子育て応援隊プレゼント(出産予定ママ)
お客様の個人情報は、弊社『プライバシーポリシー』に基いて厳重に管理し、お客様の同意がない限り返信及び弊社が必要と定めたサービス以外には使用いたしません。送信前に弊社のプライバシーポリシーをご確認ください。
※カタログを希望の方はこちらのフォームからご請求ください。
(注)プレゼントはお1人様1回限りにさせて頂きます。
 プレゼント希望の方は以下の項目をご入力頂き送信してください。 は必須項目
 お名前 (全角)
 フリガナ (全角)
 電話番号 (半角)
 例)0550-82-0827 ※市外局番からご記入下さい。(携帯可)
 メールアドレス (半角)
 (※確認の為、再度入力)
※ご入力頂いたアドレスに当社から受信確認の自動返信メールが届きます。
間違えて入力しますと返信メールが届きませんので正しくご入力ください。
 ご住所
郵便番号(半角)  〒 -
都道府県の選択  ※対象はたかやなぎ本支店の住所の方に限らせて頂きます。
以下の住所を記入
 出産予定日
  ※対象:ご出産予定日を2ヶ月以内に控えたママに限らせて頂きます。
 備考 (400字以内)

 アンケートにご協力ください。 (任意)
 当店のご利用はありますか?
ある  ない
 当店を何で知りましたか?
インターネット/WEB検索   チラシ   カタログ   テレビCM   広報誌・カレンダー   その他